Возможность применения пиоглитазона у пациентов с инсулинорезистентностью, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, с целью улучшения прогноза. Результаты исследования IRIS (Insulin Resistance Intervention after Stroke)

 

Известно, что пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу или транзиторную ишемическую атаку, несмотря на проводимую профилактическую терапию, имеют очень высокий риск повторных кардиоваскулярных событий. К тому же, более  чем у половины пациентов выявляется инсулинорезистентность, котораяявляется дополнительным фактором риска развития сахарного диабета (СД), повторного инсульта или инфаркта миокарда. Стратегия борьбы с инсулинорезистентностью, заключается в увеличении физической активности, соблюдении диеты, снижении веса и медикаментозном лечении. К такими лекарственным препаратам  можно отнести тиазолидиндионы (пиоглитазон), которые селективно стимулируют ядерные гамма-рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (гамма-PPAR) и повышают чувствительность клеток к инсулину. По результатам ранее проведенных исследований  у пациентов с СД, принимавших пиоглитазон,  отмечалось достоверное снижение риска кардиоваскулярных событий.

В исследованииIRIS (the Insulin Resistance Intervention after Stroke) была поставлена задача ответить на вопрос: может липиоглитазон снизить частоту развития повторного ишемического инсульта (ИИ) или инфаркта миокарда (ИМ) после перенесенного ИИ или транзиторной ишемической атаки (ТИА) у больных с инсулинорезистентностью[1].

Результаты данного исследования были опубликованы в The New England Journal of Medicine в феврале 2016 года. В исследование были включены 3876 пациентов без СД, но с подтвержденной инсулинорезистентностью (индекс HOMA-IR>3.0), с недавно перенесенным или ИИ или ТИА (не менее чем за 6 мес. до рандомизации). К стандартной терапии, назначенной после сердечно-сосудистых событий, 1939 пациентам был добавлен пиоглитазон (целевая доза до 45 мг/сут), а 1937 пациентам – плацебо, продолжительность наблюдения составила около 5 лет. Первичной конечной точкой в данном исследовании были фатальный или нефатальный инсульт или инфаркт миокарда. На фоне приема пиоглитазона отмечалось достоверное снижение риска развития повторного  ИИ  или инфаркта миокарда по сравнению с группой плацебо (ОР=0,76; 95%ДИ 0,62 - 0,93; р = 0,007), а также снижение риска развития СД(ОР=0,48; 95%ДИ 0,33-0,69; р <0,001).Не было выявлено существенных различий в показателях смертности от всех причин (ОР=0,93; 95%ДИ 0,73-1,17; р = 0,52). Обращал на себя внимание тот факт, что прием пиоглитазона был ассоциирован с большей частотой увеличения массы тела, превышающей 4,5 кг, чем при приеме плацебо (52,2% против 33,7%, p <0,001), большей частотой отеков (35,6% против 24,9%, р<0,001), а также переломов, требующих хирургического вмешательства или госпитализации (5,1% против 3,2%, p = 0,003).

Комментарий к данному исследованию был подготовлен профессором Clay F. Semenkovich, известным специалистом в области эндокринологи, который отметил достаточно сложный путь препаратов,  влияющих на инсулинорезистентность, в определении их роли во вторичной профилактике сосудистых событий у пациентов с церебро-васкулярными заболеваниями [2].Хотя многие вопросы, касающиеся влияния пиоглитазона на снижение риска сердечно-сосудистых событий остаются не решенными, тем не менее, результаты исследования IRIS не могут не привлечь внимание врачей к его назначению соответствующим пациентам.

В нашей стране и по данным FDA пиоглитазон одобрен для применения в качестве противодиабетического лекарственного препарата при СД 2 типа. С учетом результатов исследования IRIS, в котором пиоглитазон показал себя как препарат, улучшающий чувствительность тканей к инсулину и способствующий улучшению прогноза и снижению риска кардиоваскулярных событий среди пациентов с инсулинорезистентностью и цереброваскулярной болезнью (ИИ или ТИА в анамнезе), показания к его применению могут быть расширены. Назначение данного препарата в качестве вторичной профилактики в каждом случае должно рассматриваться индивидуально при сопоставлении пользы и риска.

 

  1. N. Kernan, C.M. Viscoli, K.L. Furie, L.H. Young at al. for the IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Strokeor Transient Ischemic Attack. The New England Journal of Medicine, 2016.
  2. Clay F. Semenkovich. Insulin Resistance and a Long, Strange Trip. The New England Journal of Medicine, 2016.

 

 

Сообщение подготовлено Захаровой Н.А. – сотрудником отдела профилактической фармакологии ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России

Фотогалерея